CAMBODIA NATIONAL
LEVEL 1 SURVEY
VILLAGE SURVEY FORM - LEVEL I IMPACT SURVEY
       
 Cover / Checksheet
  PAGE 1  [ Version as of 10 May 2001]                             Serial No.:                  
   
  Purpose of Visit: Standard Survey     QAQC Visit     1% Sample      
   
  (Filled in Field Office) False Neg.Sampling     Re-Survey     QC by TL      
   
  1.0.  Community Identification:                                                                
   
  1.1. Village Name:    
 
                      VPT                                    
   
  1.2. Village Settlement Name:                                                 None      
  1.3. Commune:                                                    
  1.4. District:                                                    
  1.5. Province:                                                    
   
  1.6. GPS Reading for Main village landmark: (Datum) E:             N:                
   
  1.7.  GPS Type: Magellan 3000(1960)     Magellan 3000XL(1960)     Garmin 12XL (1984)      
   
  1.8.   Description of main                                                                      
  village landmark                                                                      
 
 
  1.9. Map Sheet Number:         -    
  1.10.  Map Sheet Name:                    
  Yes     No      
  1.11.   Is there a discrepancy between the GPS reading of the landmark and its map grid reference?  
                                                                                                     
  2.0. Mines and UXO in the village (Questions for the village chief):                      
 
 
  2.1 Has there been mine awareness program in this village ? Don't know     No       Yes     No.  
   
  2.2. Are there any minefields in or around this village? Don't know     No       Yes     No.  
     
  2.3 Are there any Cluster bomb in or around this village? Has this village or area been cluster bombed? Don't know     No       Yes     No.  
     
  2.4. If yes, is the village affected now or in future? No       Yes      complete questionnaire
     
  2.5. Are there any pieces of UXO in or around this village? Don't know     No     Yes     No.  
   
  2.6. Are the UXO in single spots or an area like a minefield? Area       Single spot      
   
  Have there been casulties in the last 2 year? Don't know  No     Yes     Killed       Injured          
                                                                                                 
   
  IF THE VILLAGE CHIEF SAYS THAT HIS VILLAGE HAS SUSPECTED MINEFIELDS OR IS NOT SURE ABOUT IT ("YES" OR "DON'T KNOW" IN Q. 2.2) OR UXO FIELDS ("SPREAD ACROSS AN AREA" IN Q. 2.6.) CONTINUE WITH QUESTION 4.0.  
   
   
   
  IF THE VILLAGE CHIEF SAYS THAT HIS VILLAGE HAS NO MINE FIELDS ("NO" FOR Q. 2.2) AND NO UXO FIELDS ("SINGLE LOCATIONS" FOR Q. 2.6), YOU MUST CONFIRM THIS INFORMATION.
GO TO QUESTION 3.0.		  
   
   
                                                                      h                              
  3.0. Verification that there are no Minefields or UXO fields in the village:              
   
  IF THE VILLAGE CHIEF SAYS THAT HIS VILLAGE HAS NO MINE FIELDS AND NO UXO FIELDS, TALK TO TWO OTHER PEOPLE - FOR EXAMPLE, LONG-TIME RESIDENTS OF THE VILLAGE - IN ORDER TO CONFIRM THIS INFORMATION.  
   
   
                                                                     
 
Name Sex   Age               Job or Livelihood              
  3.1                                                      
                                                                                   
  3.2                                              
                                                                                   
  These 2 persons  
               
    Agree with Village Chief     Do not agree with Village Chief        
  (no Mine/UXO problem in village)         (Village has Mine/UXO problem)        
                                                                                                     
  PAGE 2   [ Version as of 10 May 2001]                             Serial No.:                  
   
  IF BOTH OF THESE PEOPLE ALSO SAY THAT THERE ARE NO MINED AREAS AND NO UXO AREAS IN OR AROUND THE VILLAGE, GO TO QUESTION 6.0. GET THE SIGNATURE OF THE VILLAGE CHIEF. DO NOT FILL OUT ANY MORE OF THIS FORM. IF ONE OR BOTH OF THESE LONG-TIME RESIDENTS SAYS THAT THERE ARE MINE OR UXO FIELDS, GO TO QUESTION 10.0.  
   
   
   
                                                                                                     
  4.0.  List of Attached Documents:                                        
 
                 
   
   
  Village info.     Village sketch     A B C D E F G   No Attachments      
     
  Suspected Mine/UXO form:
                              UXO report      
  Socioeconomic impact form:                               CRC report      
                                                                                                     
  5.0.  Questionnaire Check:                                                                                              
   
  Team No. Detach No. Name Signature Date  
   
  Survey Detachment                                                                              
                                                                               
  Survey Team Leader                                                                              
                                                                               
   
  Survey Start Date:                       Survey End Date:                        
  Day Month Year Day Month Year  
  6.0 Village Leader Verification                                                                
   
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  Name:                                         Position:                              
   
  Signature:                                         Date:                                  
   
  7.0 QAQC Verification Visit:                                                                  
   
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  Name:                                         Position:                              
   
  Signature:                                         Date:                                  
                                                                                                     
  8.0 Re-Survey Visit:                                                                            
   
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  Name:                                         Position:                              
   
  Signature:                                         Date:                                  
                                                                                                     
  9.0 Field Unit quality check: 1% Sampling Check       TL/Supervisor Check          
   
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  Name:                                         Position:                              
   
  Signature:                                         Date:                                  
   
END OF COVER SHEET

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