CAMBODIA NATIONAL
LEVEL 1 SURVEY
VILLAGE INFORMATION FORM
  PAGE 3 [ Version as of 10 May 2001]                             Serial No.:                    
   
  10.0.  Population Details (ask the village chief):  
  10.1. How many families live in this village?              
   
  10.2. What is the population of this village?                  
   
  10.3. How many ha of agriculture land in village ?      
 
         
         
                                                                                                       
  11.0. Village Poverty (Ask the village chief. If he does not know, ask other authorities).  
   
  11.1.   Approximately how many families do  
   not have any land for housing (residence)?              
   
  11.2.   Approximately how many families do not  
   have any land for agriculture?              
   
  11.3.  Approximately how many female headed  
   households are there in this village?              
                                                                                                       
   
  12.0    Problems caused by mines and UXO  
  12.1. Are the minefields or UXO fields causing any problems to the village? (ask the village chief)  
   
  Yes
 
    No       Don't know        
     
  12.2.   Problems caused by Mines/UXO (ask Village Chief)                                            
       
    Problem? Rank Compared to 2 years ago Problem is now: Why are the problems worse?    
                        No   Yes Same Better   Worse    
    Not enough land for building home        
 
   
 
                 
 
                                   
                                                                           
    Not enough land for agriculture        
 
   
 
                                                       
                                                                           
    Human casualties        
 
   
 
                                                       
                                                                           
    Loss of livestock        
 
   
 
                                                       
                                                                           
    Difficult access to water        
 
   
 
                                                       
                                                                           
    Gathering Activities and Hunting are difficult        
 
   
 
                                                       
                                                                           
   
Other
       
 
   
 
                         
                                                                           
       
    Specify:                                                                                            
                                                                                                       
       
    Rank: For items identified as a problem, give ranks as following:    
    Give Rank No. 1 for the most important problem, No. 2 for the second important problem,    
    Rank No. 3 to the third important problems. More than one problem can be ranked No. 3.    
                                                                                                       
   
 
13.0    History of Conflict  
   
  13.1.  Has there been any fighting in this village No Yes When                  
   in the last 30 years?  
   
  13.2.  Has there ever been, or is there now, Yes No Don't know  
  any military installation in this village?  
                                                                                                       
                                                                                                       
  PAGE 4  [ Version as of 10 May 2001]                             Serial No.:                    
 
 
  13.3.  Have there ever been, or are there now, Yes No Don't know  
  any scrap-metal dealers working in this village?  
 
 
  13.4. Has anyone ever bombed this village? Yes No Don't know  
   
      Who ?                                                                                        
   
                                     
    USA Lon Nol Gov't CPAF Other Specify:      
                                         
                                                                                                   
   
  14.0    Mine Action in the village                                                                
 
 
  14.1. Have any Organizations ever cleared any Yes No
  Don't know  
  mines          or destroyed         any UXO in this village?
 
           
  Which organizations conducted these activities?                                                                                        
   
                                 
    Don't know CMAC MAG HALO TRUST Specify:      
           
    Military UNTAC NPA OTHER        
                                     
                                                                                                   
 
 
  14.2. Have any Villagers ever cleared         or tried to clear
 
  mines or to clear or destroy UXO       by themselves? Yes No Don't know  
   
                                                       
 
                   
 
                   
    Problem No problem    
       
       
                                                                                                   
    Other
Injury from clearance
Death from clearance
After clearance - people still getting injured or dying
     
         
           
        Specify:                                                                        
                                                                                     
                                                                                                   
                                                                                                   
   
  15. Respondent Details for this Form:  
       
  Number of Respondents:        
   
  No. Name Sex Age Occupation Remarks  
   
  M F  
                                                                                                   
                                                                                                 
                                                                     
                                                                                                 
                                                                     
                                                                                                 
                                                                     
                                                                                                 
                         
                       
                                                                                                   
                                                                                                 
   
END OF VILLAGE INFORMATION FORM

Back to Section 3.5 - Village Survey Procedures