CAMBODIA NATIONAL
LEVEL 1 SURVEY
 
    Level One Survey Village Spot UXO Report
 
             
                     
                     
                     
1.   Information Provider                
                     
  Name:____________________Sex____Age________ Present address:_____________________  
  Occupation:___________________________________ ____________________________________  
  Signature:___________________Date:_____________ ____________________________________  
                     
   
1.    UXO Indentification contact    
  No Name Sex Age Occupation Remarks  
                 
                     
                     
                     
                     
                     
   
1.    UXO Location  
  No Type of UXO QTY Situation Location of UXO  
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
   
Note: This form is completed only when the village has spot UXO.  
   
Date:________________________________ Action by EOD team:    
DT   Yes             When:_____________
   
T       Detroyed:   All            Some
 
                      For EOD Team    

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