CAMBODIA NATIONAL
LEVEL 1 SURVEY
SOCIOECONOMIC IMPACT FORM
(Complete one form for each suspected mined (UXO) area)
                                                                                                     
  Mine/UXO areas   A       B       C       D       E       F       G                
                                                                                                     
  PAGE 7  [ Version as of 10 May 2001]                             Serial No.:                  
                                                                                                     
  18.0.  Land use:  
   
  18.1. Approximately how many ha of land have mines/UXO ?                       Don't Know      
   
  18.2. Who owns the area suspected to have mines/UXO now?  
   
  Police     Civil Servant     Private owner outside village     Public Land      
                   
   
  Military     Investor /
Private Company		     Private owner inside village     OTHER      
             
 
   
     
  Comment:                                                 Describe:                            
           
                                                                                                 
  18.3. Is the suspected mined (UXO) area currently being used?  
   
 
Yes
    No
 
  DON'T KNOW      
       
    Why not?                                                                                    
       
  Property Dispute     Mines / UXO     Land not needed     Lack of resources     Infertile land     Other        
 
 
                 
 
     
           
    Describe:                                               Specify:                          
               
                                                                                             
                                                                                               
   
  18.4. What is this suspected mined (UXO) area currently used for?                                  
    (Ask if answered "Yes" in Question 18.2)    
       
     Housing     Rice Farming     Plantation     Forest        
       
    Public  Buildings     Barracks     Roads     OTHER Down Arrow: 0
 
     
       
    Describe:                                                                                        
                                                                                                     
       
  18.5. How often is the land in this suspected mined (UXO) area used?    
       
    Sometimes     Often     Always        
       
  18.6. How many families use the land?                
                                                                                                     
  18.7. Have there been human casulties in this area?  
   
  No     Yes     Killed
        Injured
         
   
  18.8. Have there been human casulties from 1st August 1998 to present in this area?  
   
  No     Yes     Killed
        Injured
         
   
   
                                                                                                     
  PAGE 8  [Version as of 10 May 2001]                               Serial No.:                  
   
  18.9  In the last two years, approximately how many animals  
  have been killed in this suspected mined (UXO) area? None     Yes  
 
             
  18.10. If someone clears this land what will it be used for?  
   Housing     Rice Farming     Plantation     Community Forest      
   
  Public  Buildings
 
  Barracks     Roads     OTHER      
   
                                                                Specfy:                          
    School     Medical centre     Temple     Admin. Building            
                           
           
    OTHER     Specify:                                      
                                                       
                                                                                                 
                                                                                         
 
         
   
  19.0.  Impact of suspected mined (UXO) area:  
   
  19.1. Does this suspected mined (UXO) area restrict access to agricultural land?  
 
 
  DON'T KNOW     No     Yes
 
  Number of families affected:  
       
  What crops are or were produced on this land?                                                                            
       
    Rice     Fruit     Vegetables     OTHER
 
     
       
    Specify:                                                                                        
                                                                                                   
                                                                                                   
   
  19.2. Does this suspected mined (UXO) area restrict access to pasture land?  
 
 
  DON'T KNOW     No     Yes  
 
Number of families affected:  
   
  19.3. Does this suspected mined (UXO) area restrict access to water sources?  
 
 
  DON'T KNOW     No     Yes
 
  Number of families affected:  
     
  What types of water sources is the suspected mined (UXO) area restricting access to?              
       
    Lake     Stream/
River		     Well     Spring     Pond     Canal        
                                               
 
                                                 
     
  What did people previously use the water for?                                                      
       
    Drinking     Bathing     Household     Animals     Irrigation     Fishing        
                                                                                                   
   
  19.4. Does this suspected mined (UXO) area restrict access to forested areas?  
 
 
  DON'T KNOW     No     Yes
 
  Number of families affected:  
       
  What types of forest products is this suspected mined (UXO) area restricting access to?                  
    Specify:                  
        Firewood     Building materials     Medicinal plants     Wild food    
OTHER
       
                               
                             
                                                                                                   
   
                                                                                                     
  PAGE 9   [ Version as of 10 May 2001]                             Serial No.:
 
                 
  19.5. Does this suspected mine/UXO area restrict access/use ?  
   
  Don't No Yes       How Does it effected to community    
  Know                                                
                                             
 
                       
    to existing homes ?                                   Number of houses  
    to land on which people              
 
   
    need to build homes ?                                     Number of houses  
                 
 
   
    to health center ?                                         Number of villages  
                 
 
   
    to markets ?                                             Number of villages  
                 
 
   
    to pagoda ?                                               Number of villages  
                 
 
   
    to  dam or canals ?                                       Number of villages  
                 
 
   
    to bridge?                                                 Number of villages  
                     
    to any business activities?              
 
                Number of villages  
                     
    to any other village(s)                
 
                Number of villages  
                       
    to school ?                                               Number of students  
               
 
     
    to other ?                                                                        
   
  Specify:                                                                                  
       
       
                                                                                           
   
  19.6. Is there any other suspected mine/UXO area that we have not talked about ?  
   
  Yes     If "Yes", complete another 1) Suspected Mined (UXO) Area Form and  
  No     2) Socioeconomic Impact Form  
                                                                                                     
  20.0. Respondent Details for this Form  
  Number of Respondents:        
   
  No. Name Sex Age Occupation Remarks  
   
  M F  
                                                                                                   
                                                                                                 
                           
                           
                                                                                                   
                                                                                                 
                                                                                                   
                                                                                                 
                           
                           
                                                                                                   
                                                                                                 
                         
                                                                                                 
END OF SOCIOECONOMIC FORM

Back to Section 3.5 - Village Survey Procedures