CAMBODIA NATIONAL
LEVEL 1 SURVEY
SUSPECTED MINED (UXO) AREA FORM
(Complete one form for each suspected mined (UXO) area)
       
  Mine/UXO areas A       B       C       D       E       F       G              
                             
  PAGE 5  [ Version as of 19 Apr. 01]                               Serial No.:                  
   
  16.0. Details of suspected mined (UXO) area:  
 
 
  16.1. Type of suspected contamination: Mine UXO CBA Don't know  
 
 
  16.2. Who laid/bomb ? CPAF NADK VN ANKI Specify:                    
       
  KPNLF
Don't know
Other
     
                             
 
 
  16.3. Laid/bomb When ?
the firt time ?
                                               
 
      Not safe    
  16.4. Was the suspected mine/UXO area viewed:Yes No       Not Accessible    
        Other_____________  
                                 
  16.5. In which Direction is the suspected mined (UXO) area relative to the main village landmark?  
  (Tick the point of the compass which best represents the direction of the suspected mined (UXO) area)  
   
                               
   
N    
                                                       
   
 
  How sure are you of this direction?      
    W E          
        Not at all sure     Fairly sure     Very sure          
                         
             
o
                                                 
              S            
 
   
  16.6. Approximately how far is the mined (UXO) area                     metres  
  from the main village landmark?                      
   
   
  16.7. Does the suspected mined (UXO) area have people living inside it?  
  Around the perimeter of it? Or are there no people living near it?  
   
  Inside     Near by 100m or Less     No people living near     DON'T KNOW      
                   
   
  16.8. Has anyone done any Mine or UXO Clearance in this area? Yes
 
  No     Don't know      
   
  Which organizations conducted these activities?                                                  
       
    Don't know     CMAC       MAG     HALO TRUST     Specify:                          
   
       
    Military     UNTAC     NPA     OTHER                                      
                                                                                                   
   
  16.9. Is the suspected mined (UXO) area marked? Yes
 
  No     Don't know      
     
  What types of marking are used?                                                                
       
    Official signs     Local signs
 
  CMMT     DON'T KNOW        
       
  PAGE 6  [ Version as of 19 Apr. 01]
 
                         
 
                            Serial No.:              
   
  16.10. Vegetation type of suspected mined (UXO) area:  
   
  Jungle     Forest     Scrub     Inundated forest      
                   
   
  Bamboo forest     Plantation     Grassland     Paddyland     OTHER      
                 
 
   
   
  Describe:                                                                                        
                                                                                                   
 
 
  16.11. Terrrain of suspected mined (UXO) area:  
   
  Mountain     Low-lying     Floodplain     OTHER      
             
 
   
   
  Specify:                                                                                          
       
                                                                                                   
   
  16.12. Land type of suspected mined (UXO) area:  
   
  Clay     Laterite     Gravel     Red Soil     Sand     Rock     OTHER
 
   
   
  Specify:                                                                                          
       
                                                                                                   
  16.13. Is the suspected mined (UXO) area flooded during the wet season? No     Don't know      
   
  Yes  
 
During which months?  
                                                       
    J F M A M J J A S O N D    
       
   
  17.0. Respondent Details for this Form  
  Number of Respondents:        
   
  No. Name Sex Age Occupation Remarks  
   
  M F  
                                                                                                   
                                                                                                 
                           
                           
                                                                                                   
                                                                                                 
                                                                                                   
                                                                                                 
                           
                           
                                                                                                   
                                                                                                 
                         
                                                                                                 
END OF SUSPECTED MINED (UXO) AREA FORM

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